【治療終了検討中の方向け】治療打ち切り時の対応方法と症状固定

必ずしも納得いくまで治療対応が続くわけではない

交通事故後に治療を継続していたところ、保険会社から今月一杯で治療対応を終了すると告げられることがあります。
まだ身体は完治していない場合、対応はどうしたらよいのでしょうか。

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治療打ち切りの連絡は突然くることもある

交通事故後、病院に通院しながらリハビリを継続していたところ、保険会社から今月で治療費の支払対応を終了すると告げられることがあります。
ほとんどのケースでは、1か月程度前に予告がありますが、その月が終わる数日前に突然告げられるケースがあります。
まだ身体が完治していない場合、治療対応を継続して通院期間を伸ばすことはできるのでしょうか。
これは結論的には「保険会社次第」となります。
保険会社は、事故態様、負傷状況、傷病名、通院経過、医療照会などをふまえて治療打ち切り時期を判断しています。
通院については医療機関への「同意書」を要求されていると思いますが、保険会社は通院している病院の医師の意見も確認しながら判断しているケースも少なくありません。
あくまで治療対応は示談前の内払いであるため、保険会社が支払いをいつまでするかを最終的に決めることができます。
そのため、治療対応終了自体を強制的に延ばす手段はありません。

突然告げられることがほとんどです。

治療継続か症状固定かの選択へ

保険会社の担当者と話し合いをしても、治療打ち切りの対応が変わらなかった場合、2通りの方法を考える必要があります。
一つが自費で通院を継続して最後に自費で通院した治療費を請求する方法です。
もう一つが、治療を終了して症状固定を行い、後遺障害等級認定申請を行うという方法です。

前者の場合、健康保険を使用して通院することをおすすめします。病院からは健康保険は使えないと言われる可能性がありますが、事情を説明すれば健康保険を使用して通院できることがほとんどです。
ただし、注意点としては自費で通院した治療費が必ず相手に請求できるとは限らないという点です。
治療費については、事故との因果関係が認められる必要かつ相当な範囲で認められます。
そのため、後述するとおり、症状固定時期以降の通院については、治療効果が期待し得ない状態にあるため、賠償上は治療費が否定されます。
そこで、主治医の症状固定時期に関する見解を聞きながら、通院の要否、通院期間等を判断するのが望ましいと考えられます。
また、自費通院分の治療費を請求する場合は、病院に対して自賠責保険の書式による診断書・診療報酬明細書を作成してもらったほうがスムーズです。

後者の場合、残存した症状について後遺障害診断書を主治医に作成を依頼しましょう。
後遺障害診断書代は自費負担となります。5000円~1万円程度が一般的です。後遺障害等級が認定されれば、相手方に作成代を請求できます。
後遺障害診断書を相手方保険会社に送付すれば、等級認定の事前認定手続を行います。自分で行う場合は、自賠責保険から請求書式一式を入手して、必要書類を作成して直接自賠責保険に提出しましょう。

賠償の終期となる「症状固定」とはなにか

治療費が認められる賠償上の終期である「症状固定」とは、その症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行っても医療効果が期待できなくなったときをいうと考えられています。
労災保険においても「治ゆ」(症状固定)について同様に定義されています。そして、傷病の症状が、投薬・理学療法等の治療により一時的な回復が見られるにすぎない場合など症状が残存している場合でも、医療効果が期待できないと判断される場合は症状固定とされています。
たとえば、むち打ち症などのケースでは、急性症状は消失したものの、疼痛などの慢性症状の持続が安定しており、医療効果が期待できない場合などが考えられます。
医療効果がそれ以上期待できないため、症状固定後の治療は事故との因果関係が認められないということになります。
そして、症状固定以後の損害(労働する力が失われたこと等)については、後遺障害の逸失利益や慰謝料で考慮されるということになります。

症状固定の時期をどのように判断するか

実務上、度々争いになるのが症状固定時期になります。
後遺障害診断書が作成されている場合は、その「症状固定日」の記載が一つの目安になるのですが、これはあくまで主治医の判断に過ぎません。争いになった場合は、裁判所が相当な「症状固定日」を判断します。
そして、個別事案に即して総合的な要素を判断にしていると考えられます。

①主治医の症状固定日に関する意見
②被害者の負った傷病の程度・治療経過・治療方法・治療期間
③症状の改善可能性
などが検討されているかと思われます。

例えば、疼痛の症状であれば、被害者が治療期間中、どの部位をどの程度痛みを訴えていたのか、全体的な回復傾向にあるか、慢性化しているか、投薬内容に変化はあるか、主治医からは症状固定について方針がしめされていたか等、診断書や診療報酬明細書、カルテ等の内容を基に参考にして判断されることになります。
このように複雑な要素が絡みあう難しい問題ですが、症状固定時期の判断については、主治医の見解を聞きながら決めることがリスクを減らすポイントです。

治療打ち切りの連絡がきたら、まずは主治医の先生に相談してみましょう。
その上で、自己負担のリスクも考慮の上で通院を継続するか、症状固定をするか判断しましょう。