【健康保険の使用】過失がある事故の治療で注意が必要なこと

過失がある場合の賠償額への影響

（１）過失相殺による賠償額の減額

例えば、交差点における優先道路と非優先道路での直進車の衝突事故では、優先道路側が１０％、非優先道路側に９０％の過失が基本割合となります。
このケースで、優先道路を走行していた車両の運転手がむち打ち症を負い、治療費・休業損害・慰謝料の合計で１００万円の損害を負ったとします。
過失が１０%あることになるため、相手に請求できるのは１００万円×９０％＝９０万円となります。

実務上注意なのは、治療中は相手方保険会社が治療費を病院に対して全額立替えて支払います。過失相殺されるべき部分も含めて治療費を支払うため、最終的には事実上慰謝料などの取り分が減るということになります。
たとえば、先ほどの事故の場合で、治療費が４０万円、休業損害が１０万円、慰謝料が５０万円の合計１００万円というケースで考えてみましょう。
このケースで保険会社は示談前に病院に治療費を４０万円、本人に休業損害を１０万円支払っていたとします。
その場合、以下のように賠償額が算定されます。

（過失１０%で治療費と休業損害が支払済みのケース）
　治療費　　　　　４０万円
　休業損害　　　　１０万円
　慰謝料　　　　　５０万円
　損害額合計　　１００万円
　　－過失相殺　　１０万円（１０%分）
　　－既払額　　　５０万円（治療費＋休業損害）
　最終支払額　　　４０万円

　単純に慰謝料５０万円の９０％である４５万円が払われるわけではなく、既に払われた治療費なども含めて過失相殺されて損害から控除されます。

（２）過失の基準について

過失は事故態様によって個別に決まりますが、実務では一定程度、類型化されています。
別冊判例タイムズ３８号という書籍に、事故態様ごとの基本過失割合と修正要素が掲載されています。
保険会社も裁判所も、これを基準に過失割合を決めています。
そのため、典型的な事故態様などの場合は、あらかじめこの書籍を閲覧することで、過失がどの程度発生するのか見通しを立てることができます。

（３）お互いの損害を相殺できる？

過失がある事故では、双方ともに過失分の損害賠償請求ができることになります。
交通事故の場合は不法行為に基づく損害賠償請求になりますが、双方の合意がある場合、お互いの賠償請求額を差引精算（相殺）することができます。
保険を使用して相手の損害を払うか、それとも自分の保険を使用せずに差引精算するかも検討することになります。

過失がある場合の健康保険使用のメリット

（１）自由診療と健康保険の使用

医療機関に通院をする場合、自由診療と保険診療があります。
自由診療とは公的医療制度を使用しない（適用されない）治療になります。他方で保険診療は、健康保険などの公的医療制度を使用して行う治療になります。
一般的に交通事故では、自由診療での治療となります。もっとも、過失のある事故では、保険会社から自身の健康保険を利用して通院してほしいと打診されることがあります。これに対してなぜ自分の保険を使わないといけないのかと疑問に持たれる方が少なくありません。
結論からいうと、特別なケースではない限り、過失が発生する事故では健康保険を使用して通院するメリットが双方にあります。
前記のとおり、過失が発生する事故では治療費も含めて過失相殺減額されます。つまり、治療費が高くなればなるほど、それに対する過失部分が自己負担となるため、受領できる金額に影響してきます。
健康保険では治療に対して保険点数が定められており、定型的に医療費が算出されていますが、自由診療では医療機関はこれに縛られることはありません。
そのため、保険診療よりも自由診療になるほうが医療費は高額になることが一般的です。
医療費の総額を低く抑えたほうが、過失相殺される自己負担分が少なくなるため、被害者にとってメリットがあります。
ただし、使用する健康保険の組合や機関に対して、「第三者行為傷病届」という書類や誓約書などの書類を提出しなければならないため、若干の手間がかかるというデメリットがあります。
また、医療機関によっては「交通事故は自由診療でしか受け付けていない」と言われることがあります。もっとも、事情を説明すれば健康保険を使用できることがほとんどですので、窓口でご相談されてみてください。

（２）健康保険使用で必要となる書類

健康保険を使用する場合、加入されている健康保険組合に問い合わせて必要書類を確認しましょう。
書類の提出がないまま健康保険を使用していると、健康保険組合から書類提出の依頼が来ることがほとんどです。
国民健康保険の場合は、以下のような書類が必要となります。これも市区町村に確認しましょう。

・第三者行為による傷病届
・事故発生状況報告書
・同意書
・誓約書（加害者）
・交通事故証明書

加害者が賠償しますという誓約書の記載を求められることが多いですが、加害者によっては協力を拒否することがあります。その場合でも、健康保険組合や市区町村に事情を説明すれば、誓約書の提出をしなくても良いことがほとんどです。

過失が大きい場合の対応方法

（１）自賠責保険に被害者請求を行う

過失がゼロの事故の場合、加害者側の保険会社が治療対応を行い、被害者の通院中の医療機関に直接治療費の支払がされます。被害者の方は窓口負担なく治療を継続することができます。
治療費を支払った保険会社は、自賠責に対して支払分を請求します。本来であれば被害者が医療機関の窓口で治療費を支払い、自賠責に対して書類を提出して保険金を支払ってもらうところ、加害者側の任意保険会社が窓口となり、自賠も含めて一括で対応しているのです。
もっとも、過失が大きい事故では、加害者側の保険会社は一括対応を行いません。理由としては、加害者が支払うべき賠償額よりも、被害者が直接自賠責保険に請求したほうが被害者にとってメリットがあるため、任意保険会社の支払いが生じるものではないためです。
おおむね、過失が３割を超えると、自賠責保険に請求したほうがメリットがあるケースが増えます。自賠責保険は限度がある定額の保険ですが、重過失がある場合を除き、過失相殺が原則としてされないためです。

たとえば、以下のケースで比較してみましょう。
被害者の過失が４０％でむち打ち症、通院期間９０日、実通院日数が６０日とします。

（裁判基準で算定した場合）
治療費　　　　　　　　４０万００００円
慰謝料　　　　　　　　５３万００００円
小計　　　　　　　　　９３万００００円
　－過失相殺４０％　　３７万２０００円
最終支払額　　　　　　５５万８０００円

（自賠責保険の基準で算定した場合）
治療費　　　　　　　　４０万００００円
慰謝料　　　　　　　　３８万７０００円
最終支払額　　　　　　７８万７０００円

これを比較してわかるとおり、自賠責保険に請求した方が多く受領できることになります。そのため、加害者に直接請求するよりも、自賠責保険に請求したほうがよいということになります。
ただし、自賠責保険には支払上限額があります。例えば治療費・慰謝料等の傷害分については１２０万円までとなっています。そのため、損害が１２０万円を超えるケースでは、自賠責保険ではすべてを賄えない可能性があるため、加害者への請求を検討することになります。

（２）人身傷害保険を利用しよう

ご自身の自動車保険に「人身傷害保険」の加入がある場合、大きな過失がある場合はこれの利用をおすすめします。
人身傷害保険とは、事故で負傷した場合に、一定の基準と保険金額の範囲で保険会社が治療費や慰謝料などを支払ってくれるものです。
つまり、自分の保険会社が相手方に代わり、治療対応や賠償対応をしてくれるというものです。一度、自分で医療機関に治療費を立替て支払い、自賠責保険に請求する手続の手間を省くことが出来ます。
ただし、あくまで保険契約に基づく定額の保険であるため、慰謝料の増額などはできません。
人身傷害保険を受領してもなお、相手に請求できる賠償額があるかは、別途検討する必要があります。

過失があるケースでの対応方法を案内しましたが、そもそも過失自体を争うことも大切です。
１０%でも治療費・慰謝料等を合計すると金額としては大きいため、最終受領額が大きく変わります。